Buat Janji

Untuk membuat jadwal konsultasi pada hari yang sama, silakan menghubungi rumah sakit via telepon. Batas waktu pengisian formulir perjanjian online untuk dilayani hari berikutnya adalah pukul 18.00 WIB, di atas jam tersebut penjadwalan konsultasi paling cepat untuk dua hari setelah pengisian formulir perjanjian online.

Belum punya akun? Daftar Disini.

Rumah Sakit*

Pembayaran*

Nama Asuransi*

Foto Kartu Asuransi *

Nama Perusahaan*

Foto Jaminan Perusahaan *

No Kartu BPJS*

No Surat Rujukan BPJS*

Poli*

Tanggal Berobat*

Dokter*

Jam Berobat*

Nama Lengkap*

Tanggal Lahir Pasien*

Email*

(Alur pendaftaran akan dijelaskan via email)

No. Handphone*

No. KTP*

Apakah Anda*

Pasien Lama

Pasien Baru

Pernyataan*

Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap *

Bidang ini harus dibiarkan kosong

Buat Janji

Retrieve your password